PRO & KONTRA

Brustkrebs: Biomarker zur Therapiewahl nutzen?

Pro: Prof. Dr. Marion Kiechle, Direktorin der Frauenklinik rechts der Isar, LMU München (Foto: LMU); Kontra: PD Dr. Stefan Lange, Stellv. Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen IQWiG (Foto: IQWiG)

Das IQWiG sieht den Nutzen von Genexpressionstests bei der Chemotherapie-Stratifizierung von Brustkrebspatienten als nicht belegt. Ärzte sind anderer Ansicht und protestieren.

Pro: Prof. Dr. Marion Kiechle, Direktorin der Frauenklinik rechts der Isar, LMU München

70.000 Frauen in Deutschland erkranken jedes Jahr an Brustkrebs. Jede Dritte von ihnen erhält unnötigerweise eine Chemotherapie. Neben akuten Nebenwirkungen geht die Chemotherapie nicht selten auch mit irreversiblen Folgeschäden einher. Der Grund hierfür ist, dass es bis zur Einführung der prognostischen Genexpressionstests keine wissenschaftlich abgesicherte Methode gab, zu entscheiden, welche Frau sicher ohne Chemotherapie behandelt werden kann.

Genexpressionstests werden mittlerweile von den wichtigsten internationalen Leitlinien (ESMO und ASCO) empfohlen und weltweit eingesetzt. Nur das IQWiG propagiert den deutschen Sonderweg und glaubt, ein Nutzen der Tests sei nicht nachgewiesen. Diese Einschätzung findet ihre Begründung jedoch primär in den subjektiven Bewertungskriterien des IQWiG. Zwei wesentliche Fehler sind dem Institut anzulasten: Von den acht untersuchten Studien wurden sechs nicht berücksichtigt, weil formale Kriterien nicht erfüllt waren. Diese sind jedoch international nicht akzeptiert; Leitlinienkommissionen weltweit bejahen die Aussagekraft dieser Studien und den Nutzen der Genexpressionstests. Anhand einer Publikation versucht das IQWiG zu zeigen, dass die Patientinnen, die laut Genexpressionstest keine Chemotherapie bekommen sollten, trotzdem durch eine Chemotherapie ein verbessertes tumorfreies Überleben haben könnten. Die Diskussion ist bizarr: Die Studie wurde nicht für diese Fragestellung konzipiert, entsprechend sind die Ergebnisse insignifikant. Trotzdem zieht das IQWiG daraus Schlüsse und ignoriert die schweren Nebenwirkungen der Chemotherapie.

Glücklicherweise entscheidet in Deutschland aber der Gemeinsame Bundesausschuss. Dieser hat schon 2016 den Patientinnen in der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung die Genexpressionstests auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen ermöglicht – ein Triumph der praktischen Intelligenz.

Kontra: PD Dr. Stefan Lange, Stellv. Leiter des IQWiG

Biomarker-Tests bei primärem Brustkrebs sind seit über zehn Jahren in der Versorgung. Ihr Nutzen wurde jedoch bisher nicht gemäß international anerkannter Standards untersucht. Nun konnten erste Zwischenergebnisse der randomisiert-kontrollierten Studie MINDACT in die aktuelle Nutzenbewertung des IQWiG einfließen.

Das IQWiG fand zwar sieben weitere relevante Studien, bei sechs der Auswertungen fehlten jedoch die Daten von einem großen Teil der Patientinnen. Zudem können die Ergebnisse nicht zeigen, dass die Tests Patientinnen identifizieren, denen guten Gewissens der Verzicht auf eine Chemotherapie empfohlen werden kann.

Leider enttäuschen auch die Zwischenergebnisse von MINDACT: Frauen, denen ein niedriges Risiko attestiert wurde, erlitten ohne Chemotherapie nach fünf Jahren zu etwa 8% ein Rezidiv, unabhängig davon, ob sie mittels klinisch-pathologischer oder Biomarker-Bewertung identifiziert wurden. Frauen, bei denen beide Verfahren auf ein niedriges Risiko deuteten, hatten etwa zu 7% ein Rezidiv. Der Informationszugewinn durch den Biomarker-Test ist somit allenfalls marginal.

In der Studie MINDACT wurde 13% der Patientinnen auf Basis der klassischen Parameter ein hohes Risiko, auf Basis des untersuchten genetischen Tests MammaPrint dagegen ein niedriges Risiko attestiert. MINDACT zeigt aber, dass diese Frauen innerhalb von fünf Jahren, pessimistisch geschätzt, bis zu sechs Prozentpunkte häufiger ein Rezidiv erleiden oder an Brustkrebs versterben könnten, wenn ihnen eine Chemotherapie „erspart“ wird. Zudem ist keine Abwägung gegenüber vermiedenen Chemotherapie-Nebenwirkungen möglich, da entsprechende Angaben fehlen.

Aus zwei prospektiv-randomisierten Studien (TAILORx, PlanB, zum Test Oncotype DX) sind in Kürze weitere Zwischenergebnisse zu erwarten, die das Wissen über den Wert von Biomarker-Tests bei primärem Brustkrebs weiter vergrößern.