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Automatische Substitution bei Biologika: derzeit mehr Risiken als Chancen

Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) und die Europäische Kommission regeln diesen Aspekt bei der Zulassung von Biosimilars nicht – dies obliegt den einzelnen Mitgliedstaaten der EU. Bei der Austauschbarkeit ist zwischen ärztlich veranlasster sowie dem Patienten erklärter Umstellung („switching“) und automatischer Substitution zu unterscheiden. Eine automatische Substitution ist für Biologika und Biosimilars derzeit in Deutschland nicht erlaubt. Im August 2019 trat in Deutschland das Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV) in Kraft, das von August 2022 an eine automatische Substitution für Biologika vorsieht – vorausgesetzt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss zuvor in seinen Richtlinien die Austauschbarkeit in der Apotheke für das betreffende Biologikum festgestellt hat. Erklärtes Ziel ist es, die Abgabe von Biosimilars zu steigern und dadurch Kosten einzusparen.

Konkrete Erfahrungen aus einer automatischen Substitution für Biologika und Biosimilars liegen bisher nicht vor, weil sie derzeit in keinem Mitgliedstaat der EU explizit erlaubt ist und regulär nicht stattfindet. Evidenz ist derzeit lediglich für die ärztlich veranlasste und begleitete Umstellung vorhanden, und zwar aus zahlreichen „Switch“-Studien, in denen die Umstellung auf Biosimilars weder die Wirksamkeit noch die Sicherheit der Behandlung beeinträchtigt hat. Diese Erfahrung kann aber nicht ohne weiteres auf die automatische Substitution übertragen werden – darüber sind sich alle Experten und auch die medizinischen Fachgesellschaften einig. Der Bundesrat hat sich ebenfalls dagegen ausgesprochen.

Die Auswahl des Biosimilars erfordert die Berücksichtigung der zugelassenen Indikationen und der verfügbaren Packungsgrößen, aber auch der unterschiedlichen Handhabung der Biologika. Dies ist besonders relevant bei der parenteralen Selbstapplikation von Arzneimitteln durch den Patienten bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder rheumatischen Erkrankungen mittels Fertigpen oder -spritze, da sich das Applikationssystem deutlich von Produkt zu Produkt unterscheidet. Dem Patienten muss deshalb die Handhabung genau erklärt und vorgeführt werden, um die Therapieadhärenz nicht zu gefährden und Medikationsfehler zu vermeiden.

Zudem wird eine engmaschige klinische Überwachung nach Umstellung empfohlen, die nur dann erfolgen kann, wenn der Arzt über den Austausch Bescheid weiß. Auch muss bei Biologika nach der Europäischen Pharmakovigilanz-Richtlinie die Rückverfolgbarkeit auf Produktebene sichergestellt werden. Die biotechnologische Herstellung führt zu einer Mikrovariabilität zwischen einzelnen Chargen, aber auch zwischen den unterschiedlichen Arzneimitteln: Originator bzw. Biosimilar. Deshalb muss bei Nebenwirkungen das verdächtigte Arzneimittel eindeutig identifiziert werden können, um die Behandlung patientenindividuell anzupassen.

Unbestritten ist, dass Biosimilars einen wichtigen Beitrag zur Kostenreduktion in unserem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem leisten können – ohne dabei die Qualität der Versorgung zu beeinträchtigen. Die Entscheidung zum Einsatz eines Biosimilars muss aber der Arzt treffen. Nur er kann die für die Substitution relevanten medizinischen Aspekte adäquat berücksichtigen und den Patienten hierüber gründlich informieren. Diese Beratung ist wichtig, auch um Nocebo-Effekte zu verhindern und Therapieabbrüche durch den Patienten aufgrund von subjektiv empfundener Abnahme der Wirksamkeit und/oder Nebenwirkungen zu vermeiden.

Die in jüngerer Zeit erfreulicherweise kontinuierlich gestiegenen ärztlichen Verordnungen für Biosimilars sollten nicht durch eine unzureichend geplante automatische Substitution von Biologika und Biosimilars in der Apotheke gefährdet werden.

Erschienen in |transkript 04/2019